神經(jīng)外科為急危重癥科室，患者是皮膚損傷風(fēng)險高發(fā)人群，那么傷口評估、測量及描述的規(guī)范是什么？

準(zhǔn)確地評估測量及描述傷口能直觀反映臨床專科護(hù)理水平。完整的傷口評估包括全身評估和局部評估，全身評估包括評估患者的年齡、潛在疾病、糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能、營養(yǎng)狀況、感覺性或者運(yùn)動性障礙性疾病、心理狀態(tài)以及全身用藥情況等。測量傷口尺寸是唯一可用于預(yù)測傷口預(yù)后的變量。

下面詳細(xì)介紹傷口局部評估、測量及描述。

目前國際上通用的局部傷口評估工具：傷口評估三角，分別從患者傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚進(jìn)行詳細(xì)評估。

傷口評估三角是一種新的傷口評估工具，由Dowsett等在2013年、2014年年進(jìn)行的一項(xiàng)全球研究，該工具將當(dāng)前的傷口床準(zhǔn)備和TIME概念擴(kuò)展至傷口邊緣之外，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個區(qū)域。通過傷口評估三角工具，可以早期識別病人傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚的問題，及時執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防和治療策略，促進(jìn)傷口的愈合。

傷口床需要評估組織類型、滲出液、感染的情況：傷口邊緣需要評估浸漬、脫水、潛行、卷邊等情況：傷口周圍皮膚需要評估是否存在浸漬、表皮脫落、皮膚干燥、過度角化、 胼胝、濕疹等情況。

一.傷口床評估

1.傷口測量

①測量傷口的長度和寬度；

②使用棉簽評估傷口深度和檢查潛行、隧道、竇道或傷口是否累及骨骼(如在肢體）。

傷口部位   _____________

傷口尺寸: 長_____cm、寬_____cm

（測量最長和最寬：順著身體縱軸最長的為長；與長垂直的最長為寬）

2.傷口床組織類型:

肉芽組織——健康的紅色組織，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故而得名。

 

上皮組織——粉紅色、近乎白色，只出現(xiàn)于健康的肉芽組織上。

 

腐肉——黃色組織，不可與膿液混淆。

 

壞死組織——可能濕潤或干燥，黑色/褐色(失活組織)。

 

肉芽組織過度增生——肉芽組織過度生長，超出傷口平面和邊緣缺失。

 

3.滲液/漏出液

①性狀

漿液:透明、稀薄水樣、淡黃色一正常

漿液血性:清亮、稀薄水樣、粉紅色一正常

血性:稀薄水樣,紅色-血管受到損傷

膿性滲出一稠厚、黃色、灰色、綠色

②量

滲液/漏出液過多,導(dǎo)致皮膚浸漬和損傷

滲液太少可導(dǎo)致傷口床干涸

少量—浸透泡沫敷料需要>3-5天

微量一浸透泡沫敷料需要>5-7天

中等量—大量:浸透泡沫敷料需要24-72小時

 

4.感染征象：

局部：疼痛↑、紅斑、水腫、局部發(fā)熱、滲出液↑、延遲愈合、出血/脆弱肉芽、惡臭、潛行；

全身系統(tǒng)性：紅斑↑、發(fā)熱、膿腫/膿液、傷口裂開、蜂窩織炎、全身不適、WBC計(jì)數(shù)增加、淋巴管炎

二、傷口邊緣

（浸漬  脫水  潛行  邊緣增厚/卷邊）

顏色——粉紅色邊緣表明新生組織；灰暗的邊緣表明缺氧；紅斑表明炎癥反應(yīng)。

 

邊緣抬高——傷口邊緣抬高超過周圍組織，可能表明壓力、創(chuàng)傷或惡性病變。

 

邊緣卷曲——傷口邊緣組織朝向傷口床向下卷曲，可能表明傷口愈合停滯或?yàn)槁詡凇?

 

收縮——傷口邊緣相向聚攏，愈合的表現(xiàn)。

 

感覺——應(yīng)注意是否疼痛增加或感覺缺失。

三、傷口周圍皮膚

周圍組織的表現(xiàn)可能為∶健康、浸漬、干燥/脫屑、片狀、發(fā)紅、黑色/藍(lán)色改變、硬結(jié)、蜂窩織炎

 

浸漬                    cm

表皮脫落              cm

皮膚干燥              cm

過度角化              cm

胼胝                    cm

濕疹                    cm

案例解讀

案例：一名男性患者，55歲，車禍傷后由外院轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，右側(cè)肘關(guān)節(jié)夾板固定，無既往病史。查體：神志模糊，體溫38.2°C，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓133/78mmHg

打開夾板的右側(cè)肘關(guān)節(jié)（見圖1），第一次換藥2019年10月18號

圖1

第二次換藥2019年10月21號（見圖2）   

圖2

第三次換藥2019年10月24號（見圖3）

圖3

第四次換藥2019年10月30號（見圖4）

圖4

第五次換藥2019年11月7號（見圖5）

圖5

第六次換藥2019年11月15號（見圖6）

圖6

2019年11月21號傷口完全爬皮，傷口愈合見（圖7）。

圖7

另外，除了評估測量和描述之外，收集資料的方法也非常重要；

相機(jī)設(shè)定:

1.按出相機(jī)中近景模式；

2.對比光亮度，在室內(nèi)開燈情況下不需開啟閃光燈(閃光燈會造成傷口滲液及敷料反光)；

3.校對日期，并顯示出來；

4.傷口準(zhǔn)備；

5.保持拍攝區(qū)域無雜物；

6.拆除敷料后，傷口清潔后，貼附敷料后各拍一次；

7.傷口測量尺在傷口下方，產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方。

拍攝注意:

同一體位，角度，高度；

對準(zhǔn)傷口半按快門定焦一秒后按快門；

拍攝后回顧檢索如果相片模糊需重新拍照。